地域密着型サービス事業所の介護給付費算定に係る届出書について
今回の報酬改定で新設された加算等について、届出がない場合には「減算型」又は加算「なし」等が適用される場合がありますので、必ず「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.4・5月分）」を提出してください。
※介護職員等処遇改善加算等計画書を提出する事業所は、計画書に「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の添付を必須としているため、改めて提出いただく必要はありません。
提出期日：令和６年４月１５日（月）
提出期限 地域密着型サービス
１ 新たに加算等を算定する場合、加算等の内容が変わる場合
| サービス種類・加算項目 | 提出期限 | 例 |
|---|---|---|
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加算等の算定を開始する月の前月15日まで（休日・祝日である場合、その翌日）
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算定開始日が7月1日の場合、提出期限は6月15日 |
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加算等の算定を開始する月の初日まで（休日・祝日である場合その翌日）
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算定開始日が7月1日の場合、提出期限は7月1日 |
２ 加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合…速やかに提出してください。
提出書類 地域密着型サービス
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、必要に応じて添付書類を提出してください。
なお、処遇改善等加算の関係で一覧表が令和6年4月・5月分のものと令和6年6月以降のものに分かれています。処遇改善等加算を算定する事業所は両方の一覧表を提出してください。
１ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル）（令和６年３月２５日更新）
２ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年３月２５日更新）
⑴ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 【R6.4・5月分】 【R6.6月以降】
⑵ 地域密着型通所介護 【R6.4・5月分】 【R6.6月以降】
⑶ 認知症対応型通所介護 【R6.4・5月分】 【R6.6月以降】
⑷ 小規模多機能型居宅介護 【R6.4・5月分】 【R6.6月以降】
⑸ 認知症対応型共同生活介護 【R6.4・5月分】 【R6.6月以降】
⑹ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 【R6.4・5月分】 【R6.6月以降】
⑺ 看護小規模多機能型居宅介護 【R6.4・5月分】 【R6.6月以降】
３ 添付書類
| 様式番号（データ） | 様式名 |
| こちらのページを御確認ください | 介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善加算計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算計画書 |
| 別紙７（エクセル） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（加算用）（全サービス） |
| 別紙７－２（エクセル） | 有資格者等の割合の参考計算書（全サービス） |
| 別紙７－３（エクセル） | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙１１（エクセル） | 口腔連携強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） |
| 別紙１２（エクセル） | 認知症専門ケア加算に係る届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） |
| 別紙１２－２（エクセル） | 認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙１３（エクセル） | 看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所） |
| 別紙１４（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問看護介護） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１４ー３（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１４ー４（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１４ー５（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１４ー６（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１６（エクセル） | 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙１７（エクセル） | 専門管理加算に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙１８（エクセル） | 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙２１（エクセル） | 生活相談員配置等加算に係る届出書（地域密着型通所介護） |
| 別紙２２（エクセル） |
中重度者ケア体制加算に係る届出書（地域密着型通所介護） 別紙２２－２（利用者の割合に関する計算書）も提出してください。 |
| 別紙２３（エクセル） |
認知症加算に係る届出書（地域密着型通所介護） 別紙２３－２（利用者の割合に関する計算書）も提出してください。 |
| 別紙２５－２（エクセル） | 看護体制加算に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙２７（エクセル） | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙２８（エクセル） | 生産性向上推進体制加算に係る届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙３４（エクセル） | 看取り介護体制に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙３５（エクセル） | 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙３７（エクセル） | 日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙３７－２（エクセル） | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙３８（エクセル） | 栄養マネジメント体制に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙３９（エクセル） | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙４０（エクセル） | 認知症チームケア推進加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 別紙４１（エクセル） | 褥瘡マネジメント加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙４２（エクセル） |
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙４４（エクセル） | 認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙４５（エクセル） | 訪問体制強化加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙４６（エクセル） | 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） |
| 別紙４７（エクセル） | 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護） |
| 別紙４８（エクセル） | 医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護） |
| 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護） | |
| 別紙４９（エクセル） | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護） |
| 参考様式（エクセル） | 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 |
| 介護職員等処遇改善加算等計画書 | 令和６年度の介護職員等処遇改善加算等計画書の提出についてはこちらのページを確認してください。 |
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は更新申請の案内ページから取得してください。
提出方法 地域密着型サービス
原則、メールか郵便で提出をお願いします。メールの場合は下記のアドレスにお願いします。
「kaigo03★osato-k.jp」
※ 迷惑メール等防止のため、「＠」を「★」にしています。提出の際は、★部分を「＠」に修正して送付してください。
※ 件名は必ず「【事業所名】介護給付費算定に係る体制等届出書」と記載してください。
※ 持参を希望する事業者については事前に介護保険課管理係まで電話等で御連絡をお願いします。
届出の受付記録を希望する場合 地域密着型サービス
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録を希望される場合は、以下の1～3を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します。（※持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です。）
１ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え
２ 介護給付費算定に係る体制状況一覧表の控え
３ 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）
※受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません。
※受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。
