大里広域市町村圏組合

地域密着型サービス事業所の介護給付費算定に係る届出書について 

提出期限 地域密着型サービス

 1 新たに加算等を算定する場合、加算等の内容が変わる場合
サービス種類・加算項目 提出期限
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 地域密着型通所介護
  • 認知症対応型通所介護
  • 小規模多機能型居宅介護
  • 看護小規模多機能型居宅介護

加算等の算定を開始する月の前月15日まで(休日・祝日である場合、その翌日)

 

算定開始日が7月1日の場合、提出期限は6月15日
  • 認知症対応型共同生活介護(短期利用含む)
  • 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

加算等の算定を開始する月の初日まで(休日・祝日である場合その翌日)

 

算定開始日が7月1日の場合、提出期限は7月1日
 2 加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合

速やかにその旨を届出てください。

提出書類 地域密着型サービス

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、必要に応じて添付書類を提出してください。

 1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル)(令和6年8月13日更新)

 2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月3日更新)

   ⑴ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(エクセル)

   ⑵ 地域密着型通所介護(エクセル)

   ⑶ 認知症対応型通所介護(エクセル)

   ⑷ 小規模多機能型居宅介護(エクセル)

   ⑸ 認知症対応型共同生活介護(エクセル)

   ⑹ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(エクセル)

   ⑺ 看護小規模多機能型居宅介護(エクセル)

 3 添付書類

様式番号(データ) 様式名
別紙7(エクセル) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(加算用)(全サービス)
別紙7-2(エクセル) 有資格者等の割合の参考計算書(全サービス)
別紙7-3(エクセル) テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙11(エクセル) 口腔連携強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
別紙12(エクセル) 認知症専門ケア加算に係る届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
別紙12-2(エクセル) 認知症専門ケア加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙13(エクセル) 看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護事業所)
別紙14(エクセル)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問看護介護)

該当する計算書も提出してください(①事業実績6か月以上(エクセル)、②事業実績が6か月未満(エクセル)

別紙14ー3(エクセル)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)

該当する計算書も提出してください(①事業実績6か月以上(エクセル)、②事業実績が6か月未満(エクセル)

別紙14ー4(エクセル)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

該当する計算書も提出してください(①事業実績6か月以上(エクセル)、②事業実績が6か月未満(エクセル)

別紙14ー5(エクセル)

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

該当する計算書も提出してください(①事業実績6か月以上(エクセル)、②事業実績が6か月未満(エクセル)

別紙14ー6(エクセル)

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護)

該当する計算書も提出してください(①事業実績6か月以上(エクセル)、②事業実績が6か月未満(エクセル)

別紙16(エクセル) 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護)
別紙17(エクセル) 専門管理加算に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護)
別紙18(エクセル) 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護)
別紙21(エクセル) 生活相談員配置等加算に係る届出書(地域密着型通所介護)
別紙22(エクセル)

中重度者ケア体制加算に係る届出書(地域密着型通所介護)

別紙22-2(利用者の割合に関する計算書)も提出してください。

別紙23(エクセル)

認知症加算に係る届出書(地域密着型通所介護)

別紙23-2(利用者の割合に関する計算書)も提出してください。

別紙25-2(エクセル) 看護体制加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙27(エクセル) テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙28(エクセル) 生産性向上推進体制加算に係る届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護)
別紙34(エクセル) 看取り介護体制に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙35(エクセル) 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙37(エクセル) 日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙37-2(エクセル) テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙38(エクセル) 栄養マネジメント体制に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙39(エクセル) 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙40(エクセル) 認知症チームケア推進加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙41(エクセル) 褥瘡マネジメント加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護)
別紙42(エクセル)

総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

別紙44(エクセル) 認知症加算(Ⅰ)・(Ⅱ)に係る届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
別紙45(エクセル) 訪問体制強化加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
別紙46(エクセル) 夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護)
別紙47(エクセル) 看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)
別紙48(エクセル) 医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)

別紙48ー2(エクセル)

医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)
別紙49(エクセル) 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護)
参考様式(エクセル) 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式
介護職員等処遇改善加算等計画書 令和6年度の介護職員等処遇改善加算等計画書の提出についてはこちらのページを確認してください。

※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は更新申請の案内ページから取得してください。

提出方法 地域密着型サービス

原則、メールか郵便で提出をお願いします。メールの場合は下記のアドレスにお願いします。

「kaigo03★osato-k.jp」

 ※ 迷惑メール等防止のため、「@」を「★」にしています。提出の際は、★部分を「@」に修正して送付してください。

 ※ 件名は必ず「【事業所名】介護給付費算定に係る体制等届出書」と記載してください。

 ※ 持参を希望する事業者については事前に介護保険課管理係まで電話等で御連絡をお願いします。

届出の受付記録を希望する場合 地域密着型サービス

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録を希望される場合は、以下の1~3を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します。(※持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です。)

 1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え

 2 介護給付費算定に係る体制状況一覧表の控え

 3 返信用封筒(宛名を記載し、切手を貼付してください。)

受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません

受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。

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