地域密着型サービス事業所の介護給付費算定に係る届出書について
介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び、必要な添付書類を提出してください。
提出期限 地域密着型サービス
１ 新たに加算等を算定する場合、加算等の内容が変わる場合
| サービス種類・加算項目 | 提出期限 | 例 |
|---|---|---|
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加算等の算定を開始する月の前月15日まで（休日・祝日である場合、その翌日）
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算定開始日が7月1日の場合、提出期限は6月15日 |
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加算等の算定を開始する月の初日まで（休日・祝日である場合その翌日）
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算定開始日が7月1日の場合、提出期限は7月1日 |
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加算等の算定を開始する月の前々月の末日まで（休日・祝日である場合その翌日）
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算定開始日が7月1日の場合、提出期限は5月31日 |
２ 加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合…速やかに提出してください。
提出書類 地域密着型サービス
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、必要に応じて添付書類を提出してください。
加算の算定要件を十分に確認したうえで、届出してください。
１ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル）（令和４年３月３０日更新）
２ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル）（令和４年７月２０日更新）
３ 添付書類
| 様式番号（データ） | 様式名 |
| 別紙５－２（エクセル） | 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引 |
| 別紙６（エクセル） | 平面図 |
| 別紙８（エクセル） | 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
| 別紙８－３（エクセル） | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） |
| 別紙９（エクセル） | 夜間看護体制に係る届出書 |
| 別紙９－３（エクセル） | 看護体制加算に係る届出書 |
| 別紙９－４（エクセル） | 看取り介護体制に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設） |
| 別紙９－５（エクセル） |
看取り介護体制に係る届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護） |
| 別紙９－６（エクセル） | 看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所） |
| 別紙９－７（エクセル） | 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 別紙１１（エクセル） | 栄養マネジメント体制に関する届出書 |
| 別紙１２（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問看護介護） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１２－３（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護・（介護予防）認知症対応型通所介護） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１２－４（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１２－５（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１２－６（エクセル） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護） 該当する計算書も提出してください（①事業実績６か月以上（エクセル）、②事業実績が６か月未満（エクセル）） |
| 別紙１６（エクセル） | 日常生活継続支援加算に関する届出書 |
| 別紙１６－２（エクセル） | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 |
| 別紙１９（エクセル） | ＡＤＬ維持等加算に係る届出書 |
| 別紙２０（エクセル） | 入居継続支援加算に関する届出 |
| 別紙２０－２（エクセル） | テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 |
| 別紙２１（エクセル） | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 |
| 別紙２２（エクセル） | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 |
| 別紙２３（エクセル） | 褥瘡マネジメントに関する届出書 |
| 別紙２６（エクセル） | 認知症専門ケア加算に係る届出書 |
| 別紙２７（エクセル） | 生活相談員配置等加算に係る届出書 |
| 別紙２８－１（エクセル） | 中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙２８－２（エクセル）も提出） |
| 別紙２９－１（エクセル） | 認知症加算に係る届出書（別紙２９－２（エクセル）も提出） |
| 別紙３１（エクセル） | 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 |
| 別紙３３（エクセル） | 訪問体制強化加算に係る届出書 |
| 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） | |
| 別紙３５（エクセル） | 医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 別紙（エクセル） | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 |
| 参考様式（エクセル） | 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 |
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は更新申請の案内ページから取得してください。
提出方法 地域密着型サービス
原則、メールか郵便で提出をお願いします。メールの場合は下記のアドレスにお願いします。
「kaigo03★osato-k.jp」
※ 迷惑メール等防止のため、「＠」を「★」にしています。提出の際は、★部分を「＠」に修正して送付してください。
※ 件名は必ず「【事業所名】介護給付費算定に係る体制等届出書」と記載してください。
※ 持参を希望する事業者については事前に介護保険課管理係まで電話等で御連絡をお願いします。
届出の受付記録を希望する場合 地域密着型サービス
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録を希望される場合は、以下の1～3を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します。（※持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です。）
１ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え
２ 介護給付費算定に係る体制状況一覧表の控え
３ 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）
※受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません。
※受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。
