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["　大里広域市町村圏組合　　　　　　　　　　　　　　　会計年度補助職員名簿登録申込書"]
["※太枠の中を記入してください。"]
["ふりがな",null,null,null,"性　別"]
["氏　　名",null,null,null,"男・女"]
["生年月日",null,"　昭和・平成　　年　　月　　日 （　　　歳）"]
["住　　所",null,"（〒　　　－　　　　）　　　　　　　電話　　　　（　　　　）\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯　　　　（　　　　）"]
[]
["学　歴","学　校　名",null,"学部・学科","在学期間",null,"卒業等別"]
[null,"最　終",null,null,"～",null,"卒業・修了・中退"]
[null,"その前",null,null,"～",null,"卒業・修了・中退"]
["職　　　歴","勤　務　先",null,"職務内容","在職期間",null,"職種区分"]
[null,"最　終",null,null,"～",null,"正社員・その他"]
[null,"その前",null,null,"～",null,"正社員・その他"]
[null,"その前",null,null,"～",null,"正社員・その他"]
[null,"その前",null,null,"～",null,"正社員・その他"]
["資格・免許"]
["志望の動機・自己ＰＲ"]
["　私は、地方公務員法第１６条各号いずれにも該当しません。また、申込書の記載内容は事実と相違ありません。"]
["　令和　　年　　月　　日　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）"]
["聞き取り欄","勤務できる場所",null,"☐曙町事務所　☐熊谷衛生センター　☐江南清掃センター"]
[null,null,null,"☐深谷清掃センター　☐大里広域クリーンセンター"]
[null,"勤務できる曜日",null,"☐月　　☐火　　☐水　　☐木　　☐金　　☐土　　☐日"]
[null,"勤務できる時間帯",null,"☐フルタイム可　　☐時間限定（　　：　　～　　：　　）"]
[null,"勤務できる時期",null,"☐直ちに勤務可　　☐　　　　年　　月以降"]
[null,"通勤可能な方法",null,"☐徒歩　☐自転車　☐自動車・バイク　☐電車・バス"]
[null,"扶養範囲内での就労",null,"☐希望する　　☐希望しない　　☐応相談"]
[null,"Word技能",null,"☐得意　☐使える　☐苦手　☐経験なし"]
[null,"Excel技能",null,"☐得意　☐使える　☐苦手　☐経験なし"]
[null,"電話・窓口対応",null,"☐得意　☐使える　☐苦手　☐経験なし"]
[null,"申込にあたって特に希望すること",null,"（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["（参考）地方公務員法第１６条に該当する者"]
["　・禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者"]
["　・大里広域市町村圏組合職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分から２年を経過しない者"]
["　・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊"]
["　　することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者"]
["（注意事項）①　申込書の有効期間は、登録日の翌年度末までです。申込後は、申込書及び添付書類はお返しできません。"]
["　　　　　　　　②　申込書に記載された個人情報は、採用選考に限って使用し、期間満了後は、市が適切に廃棄します。"]