介護給付費算定に係る体制等届出書・状況一覧表

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 介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び、必要な添付書類を提出してください。

提出方法

　原則、郵送でお願いします。（※持参を希望する事業者については事前に介護保険課管理係まで電話等でご連絡をお願いします。） 

提出期限

１．新たに加算等を算定する場合、加算等の内容が変わる場合

２．加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合…速やかに提出してください。

提出書類

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（表紙）」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、必要に応じて添付書類を提出してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル）（居宅介護支援・地域密着型サービス）（令和３年３月２5日更新）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル）（居宅介護支援）（令和３年３月２5日更新）
  （１）居宅介護支援（別紙様式）（ZIPファイル）（別紙様式）（令和３年４月２６日更新）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル）地域密着型サービス
  （１）地域密着型サービス添付書類（ZIPファイル）（別紙様式）（令和３年３月２5日更新）
  （２）地域密着型サービス添付書類（ZIPファイル）（別紙様式）（サービス提供体制強化加算用）（令和３年３月２5日更新）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（３）地域密着型サービス添付書類（ZIPファイル）（感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少）（令和３年４月２０日更新）

• 事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル）（総合事業）（令和３年３月25日更新）

事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル）（総合事業）（令和３年3月25日更新）

届出の受付記録を希望する場合

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録を希望される場合は、以下の1～3を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します。（※持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です。）

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え
2. 介護給付費算定に係る体制状況一覧表の控え
3. 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）

※受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません。

※受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。

加算の算定要件を十分に確認したうえで、届出してください。